Malnutrizione nelle malattie epatiche, la prima linea guida dei gastroenterologi americani

L’ American College of Gastroenterology (ACG) ha pubblicato la sua prima linea guida ufficiale sulla gestione della malnutrizione nei pazienti con malattie epatiche, ponendo l’accento su un concetto più ampio di malnutrizione, che include non solo la carenza nutrizionale, ma anche l’eccesso e lo squilibrio alimentare. Le raccomandazioni comprendono l’integrazione con proteine e fibre, snack serali, consumo di caffè e attenzione alla qualità della dieta, in particolare nei pazienti con cirrosi o epatopatie correlate all’alcol o alla steatosi.

La malnutrizione, secondo le nuove linee guida dell’American College of Gastroenterology (ACG), rappresenta un problema spesso sottovalutato ma critico nei pazienti affetti da malattie epatiche. Questa prima linea guida ACG dedicata esclusivamente alla malnutrizione nel contesto epatico abbraccia un approccio moderno e globale al concetto nutrizionale.

La malnutrizione, definita come una carenza, eccesso o squilibrio di nutrienti, è una complicanza frequente nei pazienti con malattia epatica, in particolare in quelli affetti da cirrosi. Può manifestarsi come una carenza isolata di micronutrienti, come ad esempio la carenza di zinco, e si presenta comunemente sotto forma di fragilità e/o sarcopenia nei pazienti con epatopatia avanzata.

Raccomandazioni principali

I pazienti con cirrosi e/o epatite alcol-associata dovrebbero essere valutati per la presenza di malnutrizione, poiché essa influisce negativamente sugli esiti clinici, inclusa la mortalità, nonché sugli esiti in lista d’attesa e post-trapianto nei candidati al trapianto di fegato.

La prevalenza della malnutrizione varia in base al metodo di valutazione e alla gravità della malattia, risultando maggiore nei soggetti con malattia epatica avanzata. Nei pazienti ambulatoriali stabili con cirrosi, si raccomanda un counseling nutrizionale volto a promuovere pasti piccoli e frequenti, uno spuntino serale tra le 19:00 e le 22:00, e il consumo di due o più tazze di caffè al giorno.

In pazienti selezionati con steatoepatite associata a disfunzione metabolica, si consiglia la somministrazione di vitamina E alla dose di 800 UI al giorno. Nei pazienti con cirrosi ospedalizzati, nei quali l’apporto orale è insufficiente a coprire il fabbisogno giornaliero di proteine e/o calorie, si raccomanda l’integrazione nutrizionale, preferibilmente per via enterale.

L’apporto proteico non deve essere limitato, nemmeno nei pazienti con cirrosi scompensata ed encefalopatia epatica. Nei pazienti con encefalopatia epatica, le proteine di origine vegetale sembrano essere meglio tollerate rispetto a quelle di origine animale. Gli aminoacidi a catena ramificata aumentano l’efficacia di lattulosio e rifaximina nel trattamento dell’encefalopatia epatica.

Il livello delle prove e la forza delle raccomandazioni sono stati valutati utilizzando il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). Questa linea guida è stata sviluppata sotto l’egida del Comitato per i Parametri di Pratica Clinica dell’American College of Gastroenterology.

Secondo il professor Craig J. McClain, autore principale del documento, la malnutrizione non coincide semplicemente con l’essere sottopeso o inappetente. «Anche l’eccesso nutrizionale, come l’obesità, è una forma di malnutrizione», afferma. Questo perché un’alimentazione sbilanciata, pur ricca di calorie, può essere povera di nutrienti essenziali.

La diffusione della steatosi epatica, che colpisce circa un americano su quattro, e l’aumento dei casi di epatopatia alcolica, oggi principale causa di trapianto di fegato negli Stati Uniti, impongono un ripensamento delle strategie nutrizionali. L’abuso di alcol, accentuato nel periodo post-pandemico, rappresenta infatti una delle principali fonti di malnutrizione.

Le nuove linee guida si basano su una revisione sistematica della letteratura condotta su PubMed, EMBASE e Cochrane Library, con priorità a revisioni sistematiche, meta-analisi e trial randomizzati. Gli autori hanno formulato raccomandazioni utilizzando il sistema GRADE e alcuni concetti chiave basati su esperienze cliniche e dati epidemiologici.

Altre raccomandazioni, oltre a quelle illustrate sopra: 

Caffè quotidiano (almeno due tazze) nei pazienti con epatopatie croniche, per ridurre il rischio di progressione della fibrosi e carcinoma epatocellulare.

Aminoacidi a catena ramificata nei pazienti con encefalopatia epatica.

Nessuna restrizione proteica nei pazienti con cirrosi scompensata e encefalopatia.

Cautela sulla restrizione del sodio, non raccomandata in modo netto nei pazienti con ascite trattati con diuretici.

Le linee guida si soffermano sull’effetto deleterio delle diete ricche di zuccheri semplici (fruttosio e saccarosio), correlati a insulino-resistenza, lipogenesi epatica de novo e aggravamento della fibrosi. Si raccomanda pertanto una dieta povera di fruttosio per tutti i pazienti con malattia epatica cronica.

L'alcol, al pari degli zuccheri semplici, rappresenta una fonte calorica priva di valore nutrizionale e contribuisce in modo significativo alla malnutrizione. Un drink standard contiene circa 100 calorie, e alcuni pazienti ne consumano fino a 15 al giorno, equivalenti a 1500 calorie “vuote”.

In conclusione, il documento dell’ACG invita a una visione più ampia della malnutrizione nelle malattie epatiche, andando oltre la semplice perdita di peso o l’inappetenza. Una dieta bilanciata, con adeguato apporto di proteine, fibre, micronutrienti e caffè, può migliorare significativamente la qualità della vita e la sopravvivenza.

Queste raccomandazioni segnano un importante passo avanti verso una gestione integrata e personalizzata della nutrizione nei pazienti epatopatici, con implicazioni pratiche non solo per i clinici ma anche per i pazienti stessi.

Fonte: pharmastar.it