Emorragie in corso di anticoagulanti orali: cosa succede in PS? Lo studio Galeno

Un recente studio osservazionale italiano ha documentato come il 60% dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali anti-vitamina K che si recano in PS per emorragia severa non riceva alcun trattamento per ripristinare l’assetto coagulativo. Estremamente eterogenea anche la gestione dei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali diretti, che solo raramente ricevono interventi di reversal del farmaco anticoagulante.

Contrariamente a quanto atteso, dopo l’immissione in commercio dei nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC), una decina di anni fa, il numero degli accessi in pronto soccorso (PS) per emorragia legata all’utilizzo di anticoagulanti orali è aumentato.  Infatti, nonostante i DOAC si siano dimostrati più sicuri (in termini di emorragie maggiori, soprattutto intracraniche) negli studi registrativi rispetto ai “vecchi” anti-vitamina K (AVK), l’enorme incremento nel consumo di questi farmaci (si stima che il 2% della popolazione nei pazienti occidentali ne faccia uso) ha inevitabilmente aumentato il numero complessivo delle problematiche emorragiche che arrivano all’attenzione del medico urgentista.

Ma sono pronti i nostri ospedali per gestire al meglio queste emorragie, che possono costituire una vera e propria emergenza clinica? Lo studio GALENO, una ricerca italiana indipendente, osservazionale e multicentrica, condotta nella regione Sardegna, fa suonare un campanello di allarme che ci sprona a migliorare, applicando al meglio le conoscenze disponibili (1).

L’indagine, sebbene limitata ad una sola regione italiana, ha coinvolto cinque importanti centri clinici. Tuttavia, a causa delle difficoltà legate alla pandemia, la maggior parte dei pazienti sono stati arruolati presso l’azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, un Centro universitario che offre prestazione specialistiche avanzate nel campo dell’emostasi e della trombosi.

Da gennaio 2020 a dicembre 2022 sono stati inclusi 526 pazienti in terapia con anticoagulanti orali che si sono rivolti al PS per un evento emorragico, 354 (67%) erano in trattamento con DOAC e 173 (33%) con anti-vitamina K (AVK). Il 93,9 % delle emorragie si è verificata spontaneamente, mentre solo il 6,1 % era conseguente a trauma (1).

La maggioranza dei pazienti giunti al PS presentava una emorragia maggiore  (70,7%), un quarto (26,5%) una emorragia non maggiore ma clinicamente rilevante e solo il 2,8% una emorragia minore (che quindi non avrebbe richiesto l’accesso in PS se il paziente fosse stato intercettato da un servizio territoriale in grado di gestire questo tipo di complicanze) (1).

Le manifestazioni emorragiche più frequenti sono state: le emorragie gastrointestinali, presenti in oltre la metà dei casi (51%), le epistassi (16,3%) e le emorragie cerebrali, quest’ultime verificatesi in 30 pazienti (5,7%). Trasfusioni con globuli rossi concentrati sono state necessarie in oltre il 50% dei pazienti (1).

Nonostante le indicazioni del documento di consenso europeo, utilizzato come riferimento dal gruppo che ha realizzato lo studio (2) e del recente documento FCSA (3), la maggior parte (60%) dei pazienti in terapia con AVK (coumadin o sintrom) non ha ricevuto nessun trattamento specifico ( vitamina K e\o concentrati di complesso protrombinico) per correggere l’assetto emocoagulativo.

Inoltre, una qualche azione di reversal è stata intrapresa molto di rado in pazienti in terapia con DOAC: l’antidoto specifico idracizumab è stato utilizzato solo in 3 casi su 47 di emorragia maggiore in terapia con dabigatran, mentre l’antidoto per rivaroxaban ed apixaban  (andexanet alfa) non è stato mai utilizzato, anche a causa degli alti costi e della conseguente difficile accessibilità a quest’ultimo farmaco nei vari presidi ospedalieri (condizione comune alle altre realtà regionali italiane). Tuttavia, solo il 16,5% dei pazienti trattati con DOAC ha ricevuto concentrati di complesso protrombinico (PCC) (1,2).

Nel complesso la mortalità ospedaliera è stata dell’11% per i pazienti in trattamento DOAC e del 17% per quelli in trattamento AVK, confermando un effetto protettivo sulla mortalità degli anticoagulanti orali diretti (OR = 0,43, 0,26–0,72).

Va segnalato che dall’11 al 19% (a seconda del farmaco) dei pazienti giunti in PS per una emorragia in corso di DOAC stava assumendo dosaggi eccessivamente elevati in quanto non era stata ridotta la dose come sarebbe stato necessario in quel caso.

Tuttavia non è dato sapere se questi pazienti avessero livelli plasmatici di DOAC eccessivamente elevati in quanto, nonostante la metodica di laboratorio fosse disponibile, in nessun caso è stata misurata la concentrazione plasmatica dei DOAC, ne prima ne dopo il trattamento; misurazione che, se non deve ritardare la messa in atto delle opportune procedure di reversal o somministrazione di emoderivati in emergenza, è indicata per valutare un eventuale accumulo di farmaco e la risposta ai trattamenti utilizzati per ripristinare un normale assetto coagulativo ( 3,4).

Pertanto, con i limiti legati al fatto che lo studio osservazionale GALENO è stato condotto in una unica regione italiana, questa ricerca ha messo in evidenza importanti carenze nella gestione dei pazienti anticoagulati con un grave evento emorragico nel setting del Pronto Soccorso.

 Al fine di supportare i professionisti che si trovano a dover trattare questi pazienti ad alta complessità, Fondazione Arianna Anticoagulazione, mette a disposizione un webinar gratuito sulla gestione delle emergenze emorragiche in terapia anticoagulante che si terrà il 15 ottobre (FAD dal 20 ottobre 2025 al 14 ottobre 2026).

Iscriviti al webinar: docs.google.com

Fonte: anticoagulazione.it