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APPROFONDIMENTI CLINICI PER L'EPATOLOGIA e per chi si occupa di Trapianti di fegato DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

Dichiarazione

Questo documento rappresenta l'opinione collettiva dei suoi autori e l'approvazione del Consiglio di amministrazione di Governo dell'AASLD alla data di pubblicazione. Il suo uso è volontario e viene presentato principalmente allo scopo di fornire informazioni ai fornitori di cure per epatologia e trapianti di fegato. Questo documento non è una linea guida pratica e non è stata soggetta al rigore metodico di una linea guida pratica.
Non c'è stata un revisione sistematica delle prove come definita dalla Divisione Sanità e Medicina delle Accademie Nazionali di Scienze, ingegneria e medicina (ex Istituto di medicina), né è stata utilizzata la valutazione di Approccio di raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione (GRADE).
Questo documento non definisce uno standard di pratica o uno standard di cura. Non dovrebbe essere considerato come inclusivo di tutti i trattamenti o metodi di cura adeguati, né è destinato a sostituire il giudizio professionale indipendente del fornitore del trattamento.
Ospedali, cliniche e studi privati dovrebbe tenere conto degli standard, delle pratiche e dell'ambiente locali.

Panoramica
La malattia di coronavirus 2019 (COVID-19), la malattia causata dal virus SARS-CoV-2, si sta rapidamente diffondendo in tutto il mondo.1 Gli ospedali e gli operatori sanitari negli Stati Uniti si stanno preparando per l’aumento imprevisto dei pazienti critici, ma pochi sono completamente attrezzati per gestire questa nuova malattia.
Tuttavia, dobbiamo tutti fare la nostra parte per preparare i nostri pazienti, cliniche e ospedali per i cambiamenti drastici necessari per mitigare la diffusione di SARS-CoV-2 o rischiamo di sopraffare la capacità del nostro sistema sanitario.2
Inoltre, dobbiamo continuare a gestire le cure dei nostri pazienti con malattie epatiche e i nostri destinatari di trapianti di fegato per cui sorgeranno problemi logistici e farmacologici unici. Data la straordinaria quantità di dati rapidamente emergenti su COVID-19, è difficile per ogni singolo medico tenere il passo con il flusso di informazioni.
Gli obiettivi di questo documento sono fornire dati su ciò che è noto su COVID-19 e come può influire sugli epatologi e sui fornitori di trapianti di fegato e sui loro pazienti.
Il nostro obiettivo è fornire un modello di base per lo sviluppo di raccomandazioni e politiche cliniche a mitigare l'impatto della pandemia di COVID-19 su pazienti con fegato e operatori sanitari.

Razionale
Le esperienze della Cina, dell'Italia e la situazione in evoluzione in Europa nel rispondere alla pandemia di COVID-19 sono un monito per gli Stati Uniti riguardo a ciò che dovremmo aspettarci nelle prossime settimane.3,4
Gli epatologi e i fornitori di trapianto di fegato possono aiutare i loro pazienti, programmi, ospedali e comunità locali (e quindi il paese) implementando immediatamente le politiche di contenimento e mitigazione che limitano le visite non essenziali di pazienti e visitatori a cliniche e ospedali.

La nostra attuale comprensione indica che i pazienti di età> 60 anni, i pazienti con cirrosi, quelli con epatite autoimmune in terapia immunosoppressiva e i pazienti in pre-trapianto e post-trapianto in terapia immunosoppressiva possono essere tra i pazienti a più alto rischio di malattia grave se infetti da SARS- CoV-2.
Considerando che la SARS-CoV-2 può essere trasmessa da individui asintomatici, compresi i bambini, e può essere rilevata nelle feci dopo la clearance virale dal tratto respiratorio, 5 queste raccomandazioni sono state create per proteggere i nostri pazienti, comunità e operatori sanitari.

I dati provenienti da Cina, Italia e Spagna sono sconcertanti, con rapporti dall'Italia che indicano che fino al 20% degli operatori sanitari potrebbe essere infetto.4

Se non conteniamo rapidamente la diffusione di SARS-CoV-2, la capacità del nostro sistema sanitario sarà sopraffatta, compresa l'insufficiente disponibilità di letti in terapia intensiva, ventilatori e operatori sanitari.

Effetti di SARS-CoV-2 sul fegato e valutazione dei pazienti con COVID-19 con biochimica epatica elevata

Quello che sappiamo

  • L'incidenza di biochimiche epatiche sieriche elevate in pazienti ospedalizzati con COVID-19 (principalmente AST e ALT elevati e bilirubina leggermente elevata) varia dal 14% al 53% .1,6–10
    • Le lesioni al fegato si verificano più comunemente nei casi COVID-19 più gravi rispetto ai casi lievi
    • La lesione epatica nei casi lievi di COVID-19 è generalmente transitoria e non richiede un trattamento specifico.10
  • Una bassa albumina sierica al momento del ricovero in ospedale è un marker di gravità COVID-19.9,11
  • SARS-CoV-2 si lega alle cellule bersaglio attraverso l'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) (così come SARS-CoV, il virus responsabile della SARS nel 2003-2004).7


Poiché l'ACE2 si presenta in modo abbondante sulle cellule epiteliali del fegato e delle vie biliari, il fegato è un potenziale bersaglio di infezione.
  • Gli indici biochimici epatici elevati possono riflettere un effetto citopatico diretto indotto da virus e / o un danno immunitario provocato dalla risposta infiammatoria.
  • Gli agenti terapeutici usati per gestire il COVID-19 sintomatico possono essere epatotossici. Questi includono statine, remdesivir e tocilizumab.
  • I pazienti con malattia epatica cronica, in particolare l'epatite virale B e/o C, possono essere più sensibili al danno epatico da SARS-CoV-2, come nel caso della SARS-CoV, ma mancano dati di supporto.9
  • Non è noto se l'infezione da SARS-CoV-2 aggrava la colestasi nei soggetti con malattia epatica colestatica sottostante come PBC o PSC o con cirrosi sottostante.10
  • Rari casi di grave danno epatico acuto sono stati descritti in pazienti con COVID-19.9
  • Sarà difficile differenziare se gli aumenti delle biochimiche epatiche sono dovuti all'infezione SARS-CoV2 stessa, alle sue complicanze o a una lesione epatica indotta da farmaci.10,13
  • Nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato o in pazienti con epatite autoimmune in terapia immunosoppressiva, il rigetto cellulare acuto o il flare della malattia, rispettivamente, non devono essere considerati di fronte al COVID-19 attivo.


Raccomandazioni
  • I test sierologici per l'epatite B e C sono garantiti quando si valutano pazienti con COVID-19 e indici biochimici epatici elevati.
  • Per limitare il trasporto non necessario di pazienti con COVID-19, si devono evitare gli ultrasuoni o altre tecniche di imaging avanzate (ad es. MRI / MRCP) a meno che non vi sia un sospetto clinico di ostruzione biliare, colangite o trombosi venosa.
  • La presenza di biochimiche epatiche anormali non dovrebbe essere una controindicazione all'uso di terapie sperimentali o off-label per COVID-19 (ad es. Remdesivir, tocilizumab, clorochina, idrossiclorochina, statine).
  • Il monitoraggio regolare degli indici biochimici epatici deve essere eseguito in tutti i pazienti con COVID-19, in particolare quelli trattati con remdesivir o tocilizumab, indipendentemente dai valori basali.
  • Seguire le indicazioni nel protocollo di studio clinico e/o della FDA per il monitoraggio degli indici biochimici epatici e l'interruzione del farmaco in studio utilizzato per il trattamento di COVID-19.


Ambulatori stabili con malattia epatica o carcinoma epatocellulare
Quello che sappiamo
  • Sia i pazienti immunocompetenti che i pazienti immunosoppressi possono contribuire alla diffusione della SARS-CoV-2 anche se sono asintomatici.
  • I bambini hanno meno probabilità di ammalarsi di infezione da SARS-CoV-2 ma possono comunque contribuire alla diffusione del virus.14

COVID-19 grave o critico non è comune nei bambini (colpisce soprattutto i bambini di età inferiore ai 5 anni) ed è associato ad un aumento minimo o nullo di ALT o AST.14
  • Non è noto se i pazienti con carcinoma epatocellulare (HCC) siano ad aumentato rischio di COVID-19 grave a causa della loro malignità. Tuttavia, una serie di casi ha riportato un'associazione tra esiti COVID-19 peggiori e altri tipi di cancro non epatici.15


Raccomandazioni
Visite ambulatoriali
  • Limitare fortemente le visite ambulatoriali solo ai pazienti che devono essere visti di persona, anche in aree senza significativa diffusione del COVID-19.
  • Considerare di vedere di persona solo nuovi pazienti adulti e pediatrici con problemi urgenti e malattie epatiche clinicamente significative (ad es. ittero, ALT o AST> 500 U / L elevati, insorgenza recente di scompenso epatico).
  • Scaglionare i tempi di arrivo dei pazienti e, se possibile, far accomodare i pazienti immediatamente all'arrivo in clinica per evitare che i pazienti si riuniscano nell'area di attesa. Se i pazienti o gli operatori sanitari si trovano nell'area di attesa, è necessario praticare un'adeguata distanza e decontaminazione dell'area di attesa.
  • Limitare il numero di familiari/amici che accompagnano i pazienti alle loro visite. Chiedi a queste persone di aspettare fuori dalla clinica a meno che non sia necessaria la loro presenza per il processo decisionale clinico. Consentire agli operatori sanitari critici di partecipare alla visita per telefono o video, se possibile.
  • Considerare fermamente le visite telefoniche o la telemedicina come appropriate e disponibili per sostituire le visite di persona.
  • Screening di tutti i pazienti alla ricerca di sintomi di COVID-19 o esposizione recente (p. Es., Febbre, tosse, contatto con pazienti COVID-19 noti, storia di recenti viaggi) prima dell'ingresso nello spazio clinico (ad es. Telefonata 24 ore prima della visita programmata) e di nuovo al momento della registrazione o quando entrano nella clinica.
  • Controllare la temperatura di ciascun paziente quando arrivano alla clinica o al banco di registrazione.
  • I pazienti con febbre (> 100 ° F) devono fare riferimento al protocollo dell'ospedale per i pazienti sintomatici.
  • Valutare la possibilità di valutare i pazienti con sintomi COVID-19 in una clinica ambulatoriale o in un sito dedicato a questo scopo. I dispositivi di protezione individuale (DPI) devono essere prioritari in quel sito. I pazienti con sintomi COVID-19 non devono essere valutati nella clinica di epatologia/trapianto di fegato.
  • Seguire le raccomandazioni del CDC per la pulizia e la disinfezione di stanze o aree visitate da persone con sospetto o confermato COVID-19.


Pazienti con carcinoma epatocellulare
Prendere in considerazione nuovi referral per la revisione di immagini di pazienti con masse epatiche di natura tumorale o con radiologi esperti prima di programmare una visita di persona.
Considerare visite virtuali per discutere la diagnosi e gestione dell'HCC e altri tumori epatici.
Se possibile, continuare la normale imaging di sorveglianza nei pazienti con carcinoma epatocellulare. Idealmente, questi pazienti non dovrebbero aspettare fino a quando la pandemia si attenua per essere sottoposti a imaging poiché la durata potenziale della pandemia non è nota. In base alle circostanze del paziente e della struttura, è ragionevole un ritardo arbitrario di 2 mesi.
Procedere con i trattamenti HCC piuttosto che ritardarli a causa della pandemia.

Pazienti con cirrosi scompensata, valutazioni di trapianti di fegato e pazienti in attesa di trapianto di fegato
Quello che sappiamo
  • Le informazioni sono limitate riguardo agli effetti dell'infezione da SARS-CoV-2 in pazienti con malattia epatica cronica.
  • Attualmente non ci sono dati chiari sugli effetti dell'infezione da SARS-CoV-2 in pazienti con cirrosi scompensata o in attesa di trapianto di fegato.
  • Quasi tutte le organizzazioni di approvvigionamento di organi (OPO) ora testano per l'RNA SARS-CoV-2 e procederanno con donatori negativi; tuttavia, la capacità di testare i destinatari poco prima di procedere con il trapianto può essere limitata.


Raccomandazioni
Gestione ambulatoriale
  • Limitare il numero di pazienti che vengono in clinica per le valutazioni dei trapianti.
  • Considerare di valutare solo i pazienti con carcinoma epatocellulare o quei pazienti con malattia grave e punteggi MELD elevati che potrebbero trarre beneficio dall'immissione immediata in lista per trapianto di fegato.
  • Sviluppare una politica per decidere quali pazienti in lista devono essere visti di persona.
  • Prendere in considerazione alternative di telemedicina al posto delle visite in clinica.
  • Ottenere esami di laboratorio e imaging solo se clinicamente necessario.
  • Ai pazienti non dovrebbe essere chiesto di aggiornare gli esami di laboratorio semplicemente per aggiornare il loro punteggio MELD (vedere le recenti modifiche alla politica OPTN).
  • Assicurarsi che i pazienti abbiano scorte disponibili per i farmaci essenziali. Fornire prescrizioni per forniture di 90 giorni anziché di 30 giorni. Molte compagnie assicurative rinunciano ai limiti di scorta dei farmaci.
  • Considerare di istruire i pazienti ad evitare di partecipare a riunioni di supporto o di recupero come Alcolisti Anonimi e fornire risorse telefoniche o online alternative.
  • Consigliare ai pazienti di non viaggiare durante la pandemia COVID-19.


Educazione e consultazioni sui trapianti di pazienti
  • Condurre l'educazione ai trapianti dei pazienti e il lavoro sociale, il dietista e le consultazioni finanziarie mediante videoconferenza, telemedicina o telefono, ove possibile.
  • Evitare di avere più pazienti in una stanza per l'educazione del paziente.
  • Prendere in considerazione lo sviluppo di sessioni di istruzione basate su Internet per pazienti e familiari che possono essere implementate da computer in camera o a casa prima della valutazione del paziente.


Gestione ospedaliera
  • Evitare il ricovero ospedaliero diretto per pazienti con febbre e sintomi respiratori, in particolare il ricovero in un'unità di trapianto.
  • Valutare la possibilità di valutare i pazienti con malattia epatica con encefalopatia di nuova insorgenza per COVID-19.
  • Valutare tutti i bambini con AST o ALT elevati per le malattie epatiche sottostanti e le infezioni coesistenti poiché COVID-19 non è comunemente associato con enzimi epatici anormali nei bambini.14
  • Avere una soglia bassa per la gestione aggressiva delle vie aeree in pazienti COVID-19 con patologie polmonari sottostanti come idrotorace epatico, ipertensione portopolmonare o sindrome epato-polmonare.


Assegnazione degli organi
  • Sviluppare una politica per la gestione delle offerte di donatori deceduti di organi.
    • Considerare l'età del destinatario e le comorbilità prima dell'accettazione dell'organo.
    • Confermare con il personale ospedaliero la disponibilità di letti per terapia intensiva, ventilatori, DPI e un'adeguata fornitura di derivati sanguigni.
  • Esaminare i potenziali destinatari con un'offerta accettabile di organi per i sintomi di COVID-19 prima che vengano chiamati per il trapianto.
  • Quando un organo diventa disponibile, chiamare i potenziali destinatari del trapianto all'ultimo momento possibile per ridurre al minimo l'esposizione all'ambiente ospedaliero.
  • Prendere in considerazione di eseguire il test per SARS-CoV-2 sui destinatari e donatori prima del trapianto, se il test è disponibile.
    • Considerare il rischio di falsi negativi e testare i tempi di consegna nella tua zona.
    • I tamponi nasali sono più sensibili (63%) rispetto ai tamponi faringei (32%), mentre i campioni di liquido di lavaggio broncoalveolare sono i più sensibili (93%).16 Test di campioni da più siti possono migliorare la sensibilità e ridurre i risultati falsi negativi.
    • Rivedere il maggior numero di donatori possibile per febbre, sintomi respiratori e reperti radiografici.
  • Considerare che i destinatari del trapianto di backup aspettino a casa o lontano dal centro trapianti.
  • Prendere in considerazione la sospensione dei programmi di trapianto di fegato da donatore vivente durante la pandemia, ad eccezione dei pazienti pediatrici con insufficienza epatica acuta.17


Trapianto di fegato, utilizzo delle risorse e considerazioni etiche
Quello che sappiamo
  • L'utilizzo delle risorse e le considerazioni etiche sono intrinsecamente legate al trapianto di fegato. Questa è un'area critica e stimolante per la quale i protocolli e le politiche devono essere attentamente considerati e sviluppati. Non esiste una politica generale che possa o debba essere applicata a tutti i centri di trapianto; questi problemi dovranno essere discussi e sviluppati localmente.
  • Sebbene i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) raccomandino di limitare tutti gli interventi chirurgici e le procedure non essenziali pianificati fino a nuovo avviso, essi escludono specificamente la chirurgia di trapianto da questa raccomandazione.
  • Le persone che risultano positive alla SARS-CoV-2 non sono clinicamente idonee alla donazione di organi.


Raccomandazioni
  • Prendere in considerazione l'utilizzo delle risorse, compresi letti in terapia intensiva, ventilatori e fornitura di prodotti sanguigni (in particolare piastrine e globuli rossi specifici per tipo) nella decisione di procedere al trapianto di fegato.
  • Prendere in considerazione la notifica ai pazienti che la pandemia COVID-19 può influire sul tempo di attesa in lista trapianti.
  • Screening ai potenziali donatori per esposizione e sintomi clinici compatibili con COVID-19.17
  • Screen donatori per sintomi COVID-19 indipendentemente dai risultati del test COVID-19.
  • Vedere gli ultimi aggiornamenti riguardanti le modifiche alle politiche OPTN relative a COVID-19.


Argomenti impegnativi nel trapianto di fegato durante la pandemia di COVID-19
  • Dovremmo decidere chi ha più bisogno di risorse limitate, vale a dire, pazienti COVID-19 vs pazienti che hanno urgente bisogno di trapianto di fegato? È impossibile valutare il valore della vita di un paziente con COVID-19 rispetto a quello di un paziente che ha bisogno di un trapianto di fegato salvavita. Non dovremmo aggravare la pandemia rischiando la vita dei pazienti bisognosi di trapianto di fegato e il nostro obiettivo dovrebbe essere quello di garantire che un letto in terapia intensiva sia disponibile per ogni paziente che ne abbia bisogno.
  • Un argomento che è stato avanzato per giustificare il differimento di alcuni trapianti è la preoccupazione per l'immunosoppressione dei pazienti durante la pandemia di COVID-19. Tuttavia, è possibile che i pazienti immunosoppressi possano non essere ad aumentato rischio di gravi COVID-19.18 Tuttavia, i pazienti immunosoppressi hanno titoli virali più elevati e possono essere più infettivi degli individui immunocompetenti.17
  • CMS ha chiarito che i trapianti rientrano nel livello 3b e non devono essere rinviati.
  • C'è un punto in cui dobbiamo razionare chi riceverà un trapianto di fegato? In tal caso, potrebbe essere necessario dare la priorità ai pazienti che hanno maggiori probabilità di morire nella lista d'attesa e rinviare quelli che possono aspettare più a lungo.
  • È probabile che questi problemi sorgano in molti programmi di trapianto e siano principalmente incentrati sulla necessità di letti per terapia intensiva, ventilatori e prodotti sanguigni. Ogni programma dovrà stabilire la sua capacità istituzionale per eseguire il trapianto di fegato e un processo per determinare se procedere o meno quando un organo è disponibile.
  • Queste decisioni dovrebbero idealmente essere prese in consultazione con i comitati locali di etica medica.2


Pazienti post-trapianto di fegato
Quello che sappiamo
  • I dati suggeriscono che la risposta immunitaria innata può essere il principale fattore di danno polmonare dovuto a COVID-19 e l'immunosoppressione può essere protettiva.8,18 È troppo presto per sapere se i pazienti immunosoppressi sono maggiormente a rischio di COVID-19 più grave; tuttavia, i pazienti post-trapianto di età> 60 anni e i pazienti immunosoppressi hanno maggiori probabilità di acquisire l'infezione da SARS-CoV-2.
  • L'immunosoppressione post-trapianto non è stata un fattore di rischio per la mortalità associata a SARS (2003-2004) o MERS (2012-oggi).18
  • L'immunosoppressione può prolungare la diffusione virale nei pazienti post-trapianto con COVID-19. 17


Raccomandazioni
  • Non ridurre l'immunosoppressione o interrompere il micofenolato per i pazienti post-trapianto asintomatici.
  • Enfatizzare le misure di prevenzione che i pazienti post-trapianto conoscono già bene: lavaggi frequenti delle mani, pulizia delle superfici frequentemente toccate, stare lontano da grandi folle, stare lontano da persone malate, ecc.
  • Consigliare ai pazienti di non viaggiare durante la pandemia COVID-19.17
  • Ridurre al minimo le visite di persona per i pazienti post-trapianto massimizzando l'uso della telemedicina.
  • Prendere in considerazione la richiesta di opzioni di telelavoro, scuse adeguate dal lavoro o fogli di assenza per i pazienti post-trapianto e i loro caregiver primari.


Pazienti ricoverati
Quello che sappiamo
  • Gli operatori sanitari e altro personale ospedaliero sono a rischio per COVID-19.4
  • Gli operatori sanitari con SARS-CoV-2 possono diffondere il virus ai pazienti e devono rimanere lontani dal lavoro di persona fino a quando non saranno autorizzati a tornare dalle autorità sanitarie locali.
  • Ridurre al minimo le interazioni tra operatori sanitari e tra operatori sanitari e pazienti è fondamentale per ridurre la diffusione della SARS-CoV-2.
  • Ridurre al minimo il trasporto di pazienti all'interno e tra le strutture sanitarie potrebbe ridurre la diffusione della SARS-CoV-2.


Raccomandazioni
  • Effettuare visite mediche e chirurgiche con il numero minimo di personale necessario per fornire assistenza in un determinato momento.
  • Limitare il numero di membri del team che entrano nella stanza di un paziente per esami e incontri del paziente.
    • La stessa regola si applica alle consultazioni ospedaliere che coinvolgono altri servizi medici o chirurgici per la cura di pazienti con patologie epatiche o valutazione del trapianto. Limitare il personale autorizzato ad accedere alle stanze dei pazienti al minimo necessario per l'esecuzione delle cure consultive.
    • Considerare di effettuare visite virtuali per aggiornamenti che non richiedono un esame diretto. Ciò ridurrà i rischi di contatto e l'utilizzo non necessario dei DPI preservando così le forniture ospedaliere per le necessità essenziali.
  • Scoraggiare i turni multidisciplinari di persona con personale dietetico, farmaceutico, di assistenza sociale e di coordinamento delle cure.
    • Considerare l'uso della conferenza virtuale per ridurre le interazioni dirette del personale.
  • Considerare di limitare l'assistenza diretta al paziente dei fornitori a rischio più elevato (età> 70 anni, gravi condizioni mediche di base, immunocompromessi).
  • Limitare o addirittura vietare la presenza in ospedale di membri non essenziali del team (ad es. Studenti, osservatori, personale di ricerca) per ridurre al minimo il rischio di esposizione e dare priorità all'uso dei DPI.
  • Considerare l'uso di servizi telefonici o di traduzione di lingue virtuali come necessario per ridurre il contatto con i pazienti.
  • Limitare il numero di visitatori che possono vedere pazienti ricoverati.
    • Idealmente, nessun visitatore dovrebbe essere autorizzato nelle stanze dei pazienti, tranne in circostanze specifiche come l'assistenza ospedaliera o quando un paziente viene dimesso dopo il trapianto.
  • Identificare immediatamente gli operatori sanitari e i rappresentanti legali (e raccogliere le loro informazioni di contatto di emergenza) per fornire il consenso informato in caso di menomazione del paziente e per consentire la fornitura di aggiornamenti regolari dello stato a loro, mentre i visitatori non sono ammessi nelle stanze dei pazienti.
  • Considerare attentamente tutte le richieste di imaging e procedure sui pazienti, inclusi prelievi di sangue.
  • Ordinare solo studi essenziali per l'assistenza per ridurre l'utilizzo delle risorse istituzionali, incluso il trasporto dei pazienti tra le sedi ospedaliere.
  • Prendere in considerazione lo sviluppo di una politica per la revisione e il triage dei trasferimenti di pazienti ospedalieri. Ad esempio, considerare di accettare per il trasferimento solo i pazienti con insufficienza epatica acuta
    • coloro che necessitano di una valutazione urgente del trapianto di fegato durante la degenza ospedaliera.
    • Considerare di accettare il trasferimento solo di altri pazienti con fegato con una necessità unica di interventi ospedalieri presso il centro trapianti.
  • Eseguire una valutazione dei bisogni prima della dimissione del paziente per determinare se il paziente può avere incontri di follow-up per telefono o telemedicina e incoraggiare un monitoraggio precoce con questi mezzi per ridurre le visite di persona post-dimissione precoce.
  • Coordinarsi con i servizi ambulatoriali per l'ammissione e la pianificazione delle dimissioni per prevenire ammissioni non necessarie e ridurre le riammissioni non pianificate dopo la dimissione.
  • I pazienti con spargimento virale attivo alla dimissione devono rimanere in isolamento a casa e devono essere prese adeguate precauzioni per gli operatori sanitari o i familiari che vivono con il paziente.
  • Considerare la capacità dei centri di riabilitazione locali di accettare pazienti complessi poiché i letti in quelle strutture possono diventare limitati durante la pandemia di COVID-19.
    • Rivedere la possibilità di servizi domestici avanzati durante l'ammissione per accelerare le dimissioni.


Gestione dei pazienti con agenti immunosoppressori
Quello che sappiamo
  • Gli effetti dell'immunosoppressione su COVID-19 non sono ben definiti.
  • Il rapido deterioramento polmonare nel COVID-19 è dovuto a una risposta infiammatoria sistemica / polmonare associata ad un aumento dei livelli sierici di IL-6, IL-8 e TNF-α.19
  • L'Organizzazione mondiale della sanità raccomanda di evitare i corticosteroidi per il trattamento di COVID-19 se non indicato per un altro scopo terapeutico.20
  • Il potenziale ruolo dei corticosteroidi nella prevenzione della progressione della COVID-19 lieve a polmonite grave non è noto.
  • Ridurre il dosaggio o interrompere l'immunosoppressore può causare un flare in un paziente con epatite autoimmune o far precipitare il rigetto acuto in un ricevente di trapianto di fegato.


Raccomandazioni
  • Nei pazienti con malattia epatica immunosoppressa senza COVID-19:
    • Non apportare modifiche preventive ai farmaci o ai dosaggi immunosoppressivi attuali.
  • Nei pazienti con malattia epatica immunosoppressa con COVID-19:
    • Considerare di ridurre al minimo il dosaggio del prednisone ad alte dosi, ma mantenere un dosaggio di almeno 10 mg / die per evitare l'insufficienza surrenalica.
    • Prendere in considerazione la riduzione dei dosaggi di azatioprina o micofenolato, soprattutto nel contesto di linfopenia, febbre o peggioramento della polmonite attribuita a COVID-19.
    • Prendere in considerazione la riduzione ma non l'interruzione della dose giornaliera di inibitori della calcineurina, specialmente nel contesto di linfopenia, febbre o peggioramento dello stato polmonare attribuito a COVID-19.
  • Nei pazienti con COVID-19, prestare attenzione nell'iniziare prednisone o altra terapia immunosoppressiva in cui il potenziale beneficio potrebbe essere compensato dai rischi (ad es. Epatite associata all'alcol).


Gestione dei farmaci dei pazienti con COVID-19 e potenziali interazioni farmaco-farmaco
Quello che sappiamo
  • Uno studio in aperto, randomizzato, controllato di lopinavir-ritonavir rispetto allo standard di cura negli adulti ricoverati in ospedale con COVID-19 grave non ha mostrato alcun beneficio clinico. 21 Il trattamento è stato interrotto precocemente in alcuni pazienti che assumevano lopinavir-ritonavir a causa di eventi avversi.
  • Lopinavir-ritonavir sono potenti inibitori del CYP3A4, che è coinvolto nel metabolismo degli inibitori della calcineurina, sirolimus ed everolimus.

Se si utilizza lopinavir-ritonavir, ridurre la dose di tacrolimus a 1 / 20- / 50 del basale a causa dell'interazione farmaco-farmaco.
  • Il trattamento con ACE-inibitori (ACEI) e bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB) comporta la sovraregolazione di ACE2, il bersaglio dell'entrata di SARS-CoV-2 nelle cellule.22 L'espressione aumentata di ACE2 facilita teoricamente l'infezione con SARS-CoV-2.
  • Studi sugli animali suggeriscono che ACEI e ARB possono proteggere da gravi complicanze polmonari con COVID-19 ma, ad oggi, non ci sono dati nell'uomo.23
  • Il Council on Hypertension della European Society of Cardiology ha evidenziato la mancanza di prove che dimostrano gli effetti dannosi di ACEI e ARB nel contesto dell'infezione COVID-19 e raccomanda ai pazienti di continuare con la loro solita terapia antiipertensiva, inclusi ACEI e ARB.


Raccomandazioni
  • Le prove finora non supportano l'uso di lopinavir-ritonavir per il trattamento di COVID-19.
  • I pazienti che ricevono ACEI e ARB dovrebbero continuare anche nel contesto di COVID-19.
  • L'acetaminofene alla dose giornaliera di ≤2 g / d è l'analgesico e l'antipiretico preferito per i pazienti con COVID-19 noto o sospetto.
  • I FANS possono anche essere utilizzati o continuati secondo necessità.


Procedure
Quello che sappiamo
  • Esiste il potenziale per la trasmissione SARS-CoV-2 fecale-orale1,5,12,24 e il virus viene rilevato nella saliva.1,12,25
  • Le società IG comuni raccomandano di "prendere in seria considerazione la riprogrammazione delle procedure endoscopiche non urgenti".
  • CMS, US Surgeon General e American College of Surgeons raccomandano di rimandare gli interventi chirurgici elettivi.
  • Le procedure endoscopiche devono essere considerate generare aerosol.26
  • Quando si eseguono procedure, oltre ai DPI standard (guanti, camice, occhiali), l'Associazione per infermieri di sala operatoria raccomanda copricapo e maschere per coloro che potrebbero essere esposti a goccioline durante le procedure endoscopiche.


Raccomandazioni
  • Annullare tutte le procedure elettive / non urgenti (ad es. Endoscopia, biopsia epatica).26
  • Potrebbe essere necessario eseguire alcune procedure, ad es. Biopsia epatica per escludere il rigetto o diagnosticare l'epatite autoimmune, la paracentesi terapeutica, TIPS, endoscopia per sanguinamento variceale, legatura di follow-up in quelli con storia di sanguinamento variceale, procedure biliare (IR o endoscopica) .
  • I cappelli e le maschere chirurgiche designati devono essere messi a disposizione di tutto il personale sanitario coinvolto nell'esecuzione delle procedure. Guanti, abiti e maschere devono essere cambiati per ogni caso. I cappelli possono essere indossati per l'intera giornata. Gli occhiali (personali o usa e getta) devono essere puliti con una salviettina imbevuta di alcol tra le custodie. Gli occhiali monouso devono essere eliminati alla fine della giornata, a meno che non siano visibilmente sporchi, nel qual caso devono essere immediatamente eliminati.
  • Prendere in considerazione la possibilità di limitare il coinvolgimento dei borsisti nelle endoscopie e in altre procedure per conservare i DPI.26
  • Seguire le raccomandazioni del CDC per la pulizia e la disinfezione di stanze o aree visitate da persone con sospetto o confermato COVID-19.


Ricerca
Quello che sappiamo
  • L'FDA e l'NHI hanno pubblicato documenti di orientamento per lo svolgimento di studi clinici durante la pandemia di COVID-19.


Raccomandazioni
  • Limitare l'attività della sperimentazione clinica a prove cliniche essenziali, definite come quelle che arruolano o seguono pazienti con condizioni potenzialmente letali o gravi per le quali la partecipazione alla sperimentazione clinica offre la chiara prospettiva di beneficiare direttamente il paziente. I pazienti già arruolati in studi clinici sottoposti a valutazione di sicurezza ed efficacia rientrano in questa definizione.
    • Continuare le visite di ricerca di persona per i partecipanti già iscritti a studi clinici essenziali se richiesto per la sicurezza del paziente e / o la partecipazione allo studio clinico è parte integrante del piano di trattamento del paziente.
    • Il medico dello studio - in consultazione con il team di studio, il medico del paziente, il paziente e la famiglia del paziente - dovrebbe valutare attentamente la necessità e i rischi di una visita di persona.
  • Non avviare nuove sperimentazioni cliniche in questo momento a meno che non soddisfino la definizione di una sperimentazione clinica essenziale.
  • Considerare fermamente di non arruolare nuovi partecipanti alla ricerca in studi clinici esistenti a meno che non si soddisfi la definizione di studio clinico essenziale.
    • Rinviare tutte le altre visite di ricerca clinica di persona.
  • Il personale di ricerca dovrebbe sforzarsi di utilizzare metodi alternativi per condurre visite di ricerca o eseguire test come check-in con i partecipanti telefonicamente e / o eseguire test di laboratorio relativi alla ricerca presso centri di test di laboratorio, se possibile.
  • Il personale di ricerca dovrebbe lavorare in remoto, a meno che non sia necessaria la loro presenza per condurre in sicurezza la sperimentazione.
  • Discutere le opzioni per condurre visite di studio tramite telemedicina con organizzazioni di ricerca clinica (CRO) e sponsor dello studio.
  • I principali investigatori dovrebbero informare gli sponsor commerciali che l'apertura di nuovi studi clinici non essenziali e l'iscrizione di soggetti a studi clinici "non essenziali" in corso dovrebbero essere temporaneamente posticipati.
  • Organizzarsi in modo che i farmaci in studio vengano inviati ai soggetti dallo sponsor dello studio.
  • Le politiche istituzionali sulla ricerca clinica possono essere più restrittive e dovrebbero sostituire le raccomandazioni qui contenute.
  • Potrebbe anche essere necessario limitare la ricerca di laboratorio / di ricerca scientifica di base, in base alle politiche locali.


Residenti / Fellows
Quello che sappiamo
  • L'ACGME ha sospeso alcune attività durante la pandemia di COVID-19, tra cui studi di autodidatta, visite al sito di accreditamento, visite al sito del programma CLER e sondaggi tra residenti / colleghi / docenti.
  • L'ACGME ha emesso nuovi requisiti per consentire ai residenti / ai borsisti di partecipare alla telemedicina.
  • I requisiti ACGME per le limitazioni dell'orario di lavoro e l'adeguata supervisione non sono cambiati.


Raccomandazioni
  • Garantire un'adeguata supervisione dei tirocinanti che lavorano in remoto se svolgono attività di assistenza ai pazienti (visite telefoniche / telemedicine).
  • Cambiare tutte le conferenze educative in conferenze virtuali.
  • Valutare l'opportunità di assegnare borsisti e altri tirocinanti ad attività indirette di cura del paziente e / o visite di telemedicina.


Protezione degli operatori sanitari e dell'utilizzo della forza lavoro

Quello che sappiamo
  • Il tasso di infezione degli operatori sanitari può arrivare fino al 20%, come riportato in Italia.4


Raccomandazioni
  • Annullare tutte le riunioni di persona (anche piccole riunioni) e passare alle riunioni virtuali.
  • Praticare l'allontanamento sociale anche durante le riunioni, ad esempio, mantienere una sedia vuota tra ogni persona.
  • Prendere in considerazione turni di lavoro sconcertanti per medici, fornitori, infermieri e personale.
  • Creare un programma di backup per medici e chirurghi in caso di quarantena o malattia.
  • Prendere in considerazione l'assegnazione di personale di backup per i fornitori in posizioni di comando.
  • Valutare la possibilità di controllare le temperature di tutti i fornitori e del personale quando arrivano in ufficio o in clinica. Dovrebbe esserci una politica di tolleranza zero per presentare al lavoro con febbre o sintomi di COVID-19.


Telemedicina
Quello che sappiamo
  • La telemedicina può mitigare l'esposizione di pazienti e operatori sanitari a COVID-19.27
  • Legislazione sul finanziamento di emergenza HB 6074 ha rinunciato ad alcune delle restrizioni di lunga data all'uso della tele-assistenza per i destinatari di Medicare, tra cui: requisiti delle aree rurali per i siti di origine (vale a dire, la posizione del paziente); consentire alla casa di un paziente di essere un sito di origine idoneo; consentire l'utilizzo di telefoni con capacità audio e visive interattive bidirezionali in tempo reale; e permettendo al fornitore di condurre un incontro di telemedicina da casa sua.28
  • L'Ufficio per i diritti civili del Dipartimento della sanità e dei servizi umani ha annunciato che non imporrebbe sanzioni per la fornitura in buona fede della telemedicina durante l'emergenza sanitaria pubblica COVID-19, anche se le tecnologie di comunicazione remota utilizzate per tali servizi potrebbero non essere pienamente conformi requisiti delle regole HIPAA.
  • Le limitazioni della telemedicina includono l'accesso dei pazienti al portale dei pazienti delle cartelle cliniche elettroniche; accesso a un computer, telefono o tablet con funzionalità video / audio; e capacità di gestire la tecnologia.
  • I problemi riguardanti l'attraversamento delle linee di stato sono potenzialmente esclusi. Vedi le normative locali.
  • Vedi il messaggio della società IG congiunta sulla telehealth.


Raccomandazioni
  • Considerare le visite telefoniche o la telemedicina come appropriate e disponibili per sostituire le visite di persona.
  • Condurre l'educazione del paziente e il lavoro sociale, il dietista e le consultazioni finanziarie mediante videoconferenza, telemedicina o telefono per la valutazione dei trapianti di fegato.
  • Prendere in considerazione alternative di telemedicina al posto delle cliniche di sensibilizzazione.
  • Ridurre al minimo le visite di persona per i pazienti post-trapianto massimizzando l'uso della telemedicina.


Referenze
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4. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet. 2020 Mar 13. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30627-9. [Epub ahead of print]
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