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Modulo domanda indennizzo

In questa pagina è possibile scaricare un fac-simile di modulo per inoltrare la domanda di indennizzo e della scheda informativa dei dati relativa alle trasfusioni da compilare.

Al modulo va allegata documentazione specifica, in particolare la cartella clinica del ricovero dove sono avvenute le trasfusioni (copia conforme all'originale): senza tale documentazione la pratica normalmente non viene istruita.

La restante documentazione da allegare a corredo dell'istanza sarà indicata dall'ufficio compente della vostra ASL di residenza.

In caso di dubbi può risultate molto utile consultare il nostro Manuale ed eventualmente contattarci.

Modulo domanda indennizzo
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